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2019-12-04
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索 引 号 2255112254455585515/2019-00014 主题分类 规划与报告
发布机构 市医疗保障局 发文日期 2019-06-24 11:35:53
名  称 阆中市医疗保障局关于开展医保民生领域突出问题专项整治工作小结
文  号 主 题 词

阆中市医疗保障局关于开展医保民生领域突出问题专项整治工作小结

来源:市医疗保障局     作者:侯千粟     发布日期:2019-06-24     点击数:1571

一、工作成绩

(一)建章立制

成立由局党组书记、局长担任组长,副局长担任副组长,各股室负责人担任成员的医保民生领域突出问题专项整治工作领导小组,召开专题会议进行研究部署,制定印发《关于开展医保民生领域突出问题专项整治工作的方案》,积极推进专项整治工作。

(二)规范服务

1.制定《阆中市医疗保障办事大厅管理办法》,确定办事大厅工作人员的行为规范、岗位职责和考核管理,全面推行一次性告知制、首问负责制、限时办结制,落实“阆中医保事,最多跑一次”。

2.坚持公开透明原则,公示窗口职能、业务流程、工作人员身份和监督方式,方便群众办理业务,主动接受群众监督。

3.续强化信访举报工作,在办事大厅明显处张贴投诉举报电话,开通微信公众号留言功能,目前共及时办结来信来访20余件,答复来电留言咨询1500人次,办结率100%。

4. 执法文书流转管理

5.将费用报销列为内部稽核重点,对异地就医、个人权益、医疗监督、基金管理等股室日常工作进行稽核,将查出的问题形成报告,并要求相关股室限期整改、书面反馈。

(三)简政便民

排查出造成群众报销不便的办理事项7项并进行改进:

1.对基本医疗保险、大病保险继续推行“一站式”报销,南充市域内住院费用在定点医疗机构直接结算,市域外住院费用已登记备案的,在已开办即时结算的当地医院直接结算。

2.继续将异地住院费用3万元以下的报销下沉到各中心卫生院,办理时限缩短到30个工作日。

3.将城乡居民参保信息录入下沉至街道办事处(乡镇)人社所,参保信息核查由人社所或医疗机构通过QQ工作群直接上报医疗保障中心即时办理。

4.将城乡居民医保特殊疾病跟踪服务申办所需5项资料简化为3项,城镇职工医保门诊特殊疾病申办所需4项资料简化为3项。

5.门诊特殊疾病报销由原来的每年报销一次,改为每季度、每半年或每年报销一次,让参保群众自选报销周期。

6.资料齐备的门诊特殊疾病跟踪服务办理由原来的每月集中审批一次,改为随到随办。

7.城镇职工医保异地居住个人账户退费由原来的每年年终办理一次,改为随到随办。

通过以上改进措施,在遵循内控要求的前提下使经办环节更加精简高效,让参保群众办事少提供资料、少盖章、少跑腿、少排队,并切实减轻经济压力。

(四)落实政策

1.贯彻执行上级对门诊特殊疾病和特殊疾病跟踪服报销范围目录的细化措施,贯彻执行上级对国家谈判药品等特殊药品的采购、配送及结算管理政策,确定供药机构。

2.配合南充市级医保直接结算系统的开发,并对医药机构系统进行改造与医保结算系统进行对接,实现符合条件的参保群众在定点医药机构直接结算。

(五)严抓监管

1.采取违规(违法)有奖举报、聘请社会监督员、工作人员分片包干监管等措施,充分利用医保信息网络管理系统和医保智能审核系统,强化对医保定点机构发生费用的实时监控、常态稽核。

2.把维护医保基金安全作为重要政治任务,在南充地区率先启动集中宣传活动并召开医疗保障基金专项整治工作会议,制定印发《阆中市医疗保障基金专项整治工作实施方案》。

3.组建了现场检查、数据采集、专家会审、宣传报道等7个专项工作组,对全市近300家定点医疗机构、定点零售药店和诊所从2018年1月1日起发生的医疗行为和医保费用开展全覆盖专项督查检查,扎实开展“打击欺诈骗保,维护基金安全”专项整治活动。

(六)强化宣传

1.充分利用南充新闻网、大阆网、阆中在线等新闻平台,同时开辟阆中医保微信公众号、阆中医保QQ工作群,加大对医保政策、异地就医备案结算、社会保障卡领用的宣传力度。

2.在全市两定单位现场放置医保政策宣传专栏,利用LED屏幕滚动播放打击欺诈骗保宣传标语,在阆中电视台持续播放打击欺诈骗保动漫宣传片。向广大市民发放宣传海报、宣传折页和欺诈骗取医保基金行为举报奖励实施办法等宣传材料共计50000余份,并组织现场咨询1次,义检义诊1次,利用广播电视、报刊网络、编发短信和微信公众号发布各类宣传稿件20余次,面向全市60余万参保群众做到“每天有宣传,人人晓政策”。

二、存在问题

(一)人少事多易存隐患

医疗保障工作面宽量大,除了大量的日常业务工作需要办理,还有行业扶贫、单位帮扶和正在开展的医保基金专项整治等重要任务需同时进行,工作压力巨大,人手严重短缺,在开展各项工作和处理各项业务时,容易出现制度履行不够完善、监管督查不够全面、事项办理不够及时、服务态度不够优良的问题。

(二)信息系统亟待整合

现有医保信息系统受制于其他经办机构,对医保业务经办和综合柜员制推行存在着一定影响,要打破“信息壁垒”,把医保信息纳入全市进行统一整合,加强基层服务平台和公共服务体系建设,推动医保工作信息化。

(三)异地就医不够方便

我市虽已开通与省内及部分跨省医疗机构之间的异地就医联网即时结算,但由于我市参保群众外出务工人员多且流动性大,不少参保群众因未领社保卡、未激活社保卡医保功能、未进行异地备案,所持社保卡无法被异地系统机具识别等原因,致使异地就医结算推行不够顺畅。

(四)政策有待上级制定

关于门诊特殊疾病和特殊疾病跟踪服报销范围目录的细化、药品采购和供药机构确定、大病救助政策等需上级局制定后,我局才能遵照执行。

三、下一步计划

(一)强化队伍建设

始终以政治建设为统领,继续有效推动民生领域医保专项整治活动扎实有效开展,梳理排查,形成问题清单,有针对性开展整治,建立整治清单,努力打造一支“信念坚定、为民服务、勤政务实、敢于担当、清正廉洁”的医疗保障队伍。

(二)确保群众待遇

贯彻执行医疗保障筹资和待遇政策,努力扩大医疗保险覆盖面,加大基金征缴力度,提升参保群众信息采集效率,确保参保群众及时享受待遇;同时,严格贯彻执行上级有关药品、医用耗材、医疗服务项目、医疗服务设施等医疗保障目录和支付标准及配套政策,大力推进异地就医即时结算,保障待遇支付,面向广大参保群众做到应保尽保,应报尽报。

(三)严抓两定监管

把维护医保基金安全作为重要政治任务,扎实开展“打击欺诈骗保,维护基金安全”活动,通过开展集中宣传、警示教育培训、集中整治、集中访谈、集中清理这五项专项活动,持之以恒强化医保基金监管,规范医疗服务行为,依法严厉打击各类欺诈骗取医疗保障基金的违法行为。

(四)推进信息建设

继续推进医保平台信息化建设,以南充市级数据中心为核心,形成市、县、乡镇(街道)、村(社区)四级网络全覆盖,协助建立全市统一的信息资源库和业务经办一体化应用系统,实现业务间、部门间、区域间信息共享、业务协同和有效衔接,全面提高医保业务经办服务能力、精细管理能力、风险防控能力、决策分析能力和信息保障能力。

(五)加大宣传力度

面向参保群众,结合医保政策宣传和业务经办,继续充分利用网络、报刊、广播、电视等公共媒介广泛宣传,及时报道专项整治工作做法、经验和典型,营造良好的舆论氛围,提高群众的知晓度、满意度和信心度。

(六)畅通信访渠道

继续密切与参保群众的联系,认真处理各平台渠道接收的信访举报和违纪案件,切实解决参保群众关注的热点难点问题,确保做到“群众利益无小事”。