阆中市医疗保障局2021年度上半年工作总结暨下半年工作谋划
发布单位:市医疗保障局
发布日期:2021-08-31 18:14
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2021年开年以来,阆中市医疗保障局坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导,认真贯彻落实市委、市政府决策部署,践行以人民为中心的发展思想,坚持稳中求进工作总基调,紧扣推动医疗保障高质量发展的主题,以全面落实《关于深化医疗保障制度改革的意见》为核心,充分发挥医疗保障职能作用,强化责任担当,创新思路举措,较好地完成了各项工作任务,进一步增强人民群众的获得感、安全感和幸福感,以优异成绩向建党100周年献礼。现将上半年工作总结及下半年工作思路报告如下。

一、主要工作

(一)有效衔接乡村振兴,巩固脱贫攻坚成果

贯彻落实国家医疗保障局《关于巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略的实施意见》,将工作重心从攻坚转入常态化帮扶,继续严格落实国、省、南充医保扶贫政策调整,坚守“保基本”底线,落实保障标准,防止过度保障,探索建立防范化解因病致贫、因病返贫的长效机制,全面巩固医保脱贫攻坚成果。截至6月,办理各类特、慢病门诊批复6477人次,补偿建档立卡贫困人口县域内住院9117人次,住院总费用4574.77万元,经基本医保、大病和补充医疗保险、医保兜底共报销4065.73万元;县域外住院639人,报销877.06万元;门诊重病(门诊视同住院)报销73.27万元;门诊慢病报销51.68万元。

(二)长效打击欺诈骗保,维护医保基金安全

一是抓强医保基金监管队伍建设,做好《医疗保障基金使用监督管理条例》和省、市《关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的实施意见》的宣传、培训和贯彻落实,全面推行基金监管行政执法,建立独立、高效、专业的执法队伍;二是突出“三假”问题专项整治重点,聚焦假病人、假病情、假票据等“三假”问题开展欺诈骗保专项治理,针对异地就医手工报销为“三假”问题高发区域,大力推进异地就医即时结算;三是持续高压打击欺诈骗保行为,对欺诈骗保行为坚决“零容忍”,对自我局组建以来到2020年12月底前经专项治理、信访举报、自查自纠等发现的基金监管存量问题,全面开展“清零行动”,加强部门信息共享和联合执法,严厉惩处欺诈骗保,尤其是医疗机构内外勾结的欺诈骗保行为;四是继续开展“打击欺诈骗保,维护医保基金安全”集中宣传和医保政策宣传进乡镇、进村社、进社区、进企业、进机关、进药店、进医疗机构“七进”活动,动员社会各界力量共同参与,营造维护医保基金安全的良好氛围。截至6月,检查定点医疗机构25家,检查定点零售药店(诊所)242家次,共计拒付违规费用56万元。

(三)高效提升保障水平,完善基本医保制度

1.扩大基本医保覆盖范围。扎实做好基本医疗保险参保工作,充分挖掘城镇职工医保、城乡居民医保参保扩面空间,积极推动城镇职工医保、城乡居民医保参保进度,实现应保尽保、颗粒归仓。截至6月,城镇职工医保参保66363人,基金收入11848.34万元;城乡居民参保627701人(其中建档立卡贫困人口64702人),基金收入17575.63万元。

2.持续完善异地就医结算。全面贯彻执行国家《2020年药品目录》,畅通国家集中采购药品、国家谈判药品使用和报销渠道,完善智能审核规则,优化备案服务,进一步优化异地就医直接结算,持续推进异地就医扩面工作,实现门诊统筹省内异地就医直接结算。截至6月,城镇职工住院8706余人次,城乡居民住院54124人次,通过电话、现场备案、手机AAP等方式共成功备案8871人次,异地住院实时结算7147人次,共计报销费用5659.42万元。

3.稳步建设医疗保障体系。进一步完善多层次医疗保障体系, 按国、省、南充市统一部署执行职工大病保险政策和生育保险政策措施,扎实落实特殊疾病药品“五定”管理工作,持续抓好“两病”门诊用药保障政策落地,促进各类医疗保障互补衔接,提高重特大疾病需求保障水平。截至6月,全市定点零售药店(诊所)均已纳入医保特殊门诊供药及报销业务网点,单行药品支付712人,报销金额306.55万元;门诊特殊疾病报销451人次,报销金额9.83万元;“两病”门诊用药保障8501人,报销金额22.97万元。

4.增强医疗救助托底功能。建立救助对象及时精准识别机制,科学确定救助范围,全面落实资助重点救助对象参保缴费政策,健全重点救助对象医疗费用救助机制,进一步完善医疗救助经办流程,促进医疗救助资金“阳光审批”、“阳光发放”落地落实,增强医疗救助托底保障功能。同时,拓宽医疗救助筹资渠道,加强医疗救助基金管理,提高救助资金使用效率,最大限度惠及贫困群众。截至6月,医疗救助资助参保4628人(含孤儿94人),资助金额129.58万元;医疗救助7886人次,救助金额1223.87万元。

(四)实效深化医保改革,提升基金使用效率

1.统筹推进支付方式改革。完善总额预算管理,科学制定总额预算,加强对定点医疗机构的监督考核,积极推进区域点数法总额预算和按病种分值(DIP)付费方式改革国家试点工作,确保2021年底前2种支付方式改革进入实际付费。

2.常态开展药品耗材集采。贯彻落实《国务院办公厅关于推动药品集中带量采购工作常态化制度化开展的意见》、《四川省人民政府办公厅关于进一步完善药品和医用耗材集中采购制度的指导意见》,贯彻落实医药价格和招采信用评价制度,落实南充市级医保支付标准与集中采购价格协同机制,坚持招采合一、量价挂钩,全面实行药品、医用耗材集中带量采购,推进国家、省级、市级药械带量采购结果落地。截至6月,我市公立医疗机构药品集中采购率居南充市县市区前列,第一至第三批共112个药品带量集采任务已如期超量完成,第四批42个品种(网签)集采共计130.02万元正在稳步推进,第五批60种211个品规药品集采工作已完成报量,同时,我局还将加大对“六省二区”“八省二区”省级联盟药品集采工作的业务指导和工作进度跟踪,确保集采工作在取得“量”的突破的同时,更获得“质”的提升和“效”的保障。

3. 动态监控医保基金运行。严格执行医保基金预算,完善预算执行分析报告制度,增强预算执行约束力,确保医保基金安全运行可持续。建立基金风险定期评估制度,对医保基金运行进行实时监控和预警。

4.完善疫情救治费用保障。按照国、省、南充和阆中市委市政府的决策部署,扎实做好疫情防控医疗保障工作,完善应急医疗救助机制,确保医疗机构先救治、后收费,确保患者不因费用问题得不到及时救治,确保定点医疗机构不因医保总额预算管理规定影响救治,确保参保群众不因疫情影响各项医保业务办理。

(五)多效强化经办能力,提升医保服务水平

1.夯实医保服务标准化建设。全面执行四川省医保经办政务服务事项清单,持续推进“放管服”改革,切实提升“一网通办”服务能力,规范“互联网+”等新服务模式发展,提高医保政务服务工作效率,持续深化医保系统治理,全面落实“好差评”制度,开展行风建设专项评价,全面深化“综合柜员制”,推进医保服务窗口标准化规范化建设。

2.提速医保服务信息化建设。持续做好现有医保信息系统的运维管理工作,有效支撑各项医保政策落实落地,确保医保业务有序开展,保障参保群众权益不受影响,全面落地使用15项业务编码标准,全面推广应用医保电子凭证。

3.推进“乡村医保通”经办服务体系建设。不断提升医保公共管理服务效能,构建“纵向到底、横向到边”的医保经办服务网络,在乡镇(街道)和有条件的村(社区)设立医保经办窗口,合理下沉经办业务,实现医保服务网络平台向乡村延伸,做好乡村两项改革“后半篇”文章,切实构建医保经办服务省、市、县、乡镇(街道)、村(社区)五位一体全覆盖,2021年底实现“全部乡镇有窗口,试点村社有代办”的目标,真正解决群众医保业务办理 “最后一公里”问题。

4.强化医保宣传平台建设。定期举办“医保政务服务大讲堂”系列专题讲座,并面向定点医疗机构、定点零售药店、业务下沉相关基层延伸机构等有计划、有针对性地组织业务培训,同时,充分利用广播、电视、报纸及各类网站、微信公众号等媒体,大力宣传医保政策,详细解读各类业务经办流程,积极利用专项整治、文明卫生实践战、党史学习教育等活动,普及惠民政策,讲好医保故事,手把手为群众办实事,面对面解老百姓疑惑,扩大医保政策知晓率,让医保政策落地生根,深入人心。

(六)强效抓实政风行风,打造素质过硬队伍

一是坚持思想教育学习制度化,领导班子落实党建“第一责任人”和“一岗双责”制度,将“不忘初心、牢记使命”作为终身课题,全面开展党史学习教育,严格落实意识形态工作责任制,营造风清气正的政治生态与政务服务环境;二是坚持法治政府建设常态化,积极推进法治政府建设,始终把自觉接受人大和政协监督作为做好本职工作的前提和保证,畅通举报投诉咨询渠道,从快、从重、从严查处欺诈骗保不法行为,依法、依规、及时进行相应的行政处罚。以提升政治能力为核心,加强政风行风建设,努力打造“信念坚定、为民服务、勤政务实、敢于担当、清正廉洁”的医保队伍形象;三是按质按量高效完成市委市政府交办的中心工作,并及时回应社会关切,强化信访调处,合理引导舆情,深入开展调查研究,突出减轻群众就医难题为导向,不断增加民生福祉。

二、存在的主要问题

(一)基金收支平衡压力不断加大。医保基金和医疗救助资金压力随着人口老龄化加剧和慢性病人逐年增多而加大,尤其是退休人员住院人数增多,给医保基金带来一定负担,同时,由于我市外出务工、外出求学人口较多并选择在暂住地参保,导致我市城乡居民医保扩面空间缩小、征缴压力增大,医保基金面临收支不平衡的风险长期存在。

(二)医保监管能力建设仍有不足。从今年开展的打击欺诈骗保专项检查情况看,定点医药机构仍然存在少数违规行为和现象,加之日常医保基金监督检查、日常网格化监管、参保人员外伤调查等医保基金监管的面和量较大,但我局现有人员力量、专业知识结构与日益增长的基金监管需求扔不匹配,加之监管手段和方式较为单一,医保监管可能存在薄弱环节。

(三)医保经办服务仍不到位。医保经办服务平台向乡镇、村(社区)延伸不够,还不能满足参保群众对医保服务便捷快速的需求,并存在许多制约因素,需要不断创造条件,改善设施,提升办理服务能力。

三、下一步工作谋划

(一)党建引领方面。始终把政治建设摆在首位,深入学习习近平新时代中国特色社会主义思想和习近平同志关于新时代医保工作重要论述,走深走实党史学习教育,强化思想引领,提高政治站位,高起点谋划推进医疗保障各项工作,认真排查岗位廉政风险点,建立健全各项规章制度,对党建、业务、人事、财务等方面制定高效规范的制度规矩,确保各项工作有章可循,不断提高干部职工业务素质和能力,补齐业务能力短板。

(二)医疗保障方面。深入开展区域点数法总额预算和按病种分值(DIP)付费方式改革国家试点工作,确保2021年底前2种支付方式改革进入实际付费,加强对定点医疗机构的监督考核,完善激励机制,与卫健部门协同积极推动医共体医保管理和家庭医生医保签约服务包等工作。加强和规范医药机构定点管理,全面贯彻落实《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》和《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》,制定定点医药机构履行协议考核办法,突出行为规范、服务质量和费用控制考核评价,支持“互联网+医疗”等新服务模式发展。积极稳妥落实医疗服务价格调整政策,重点支持新增项目和中医、儿科、精神专科、手术等医疗服务项目价格的调整,落实南充市级医保支付标准与集中采购价格协同机制。根据医疗服务价格改革新形势,结合DIP支付改革新要求,落实国家药品价格有关管理办法,探索推进药品价格管理,贯彻落实医药价格和招采信用评价制度。

(三)医保监管方面。通过集中宣传、集中整治、集中访谈、集中清理、警示教育,持之以恒强化医保基金监管,提高医保基金使用效率,进一步建立健全医保基金监管长效机制;建立公示制度,对违法违规性质严重、社会影响恶劣的典型案件,给予点名通报曝光,增强震慑效果;夯实联席会议制度,进一步细化各部门职能职责,强化沟通合作,形成监管合力,实行联合惩罚。

(四)信息化建设方面。按照国省市相关要求,积极配合全省医保一体化大数据平台的开发、建设、部署和测试上线,建成市、县、乡双链路医保网络,做好两定医药机构接口整改和网络接入,细致做好数据清理,稳妥推进新旧系统数据迁移切换。全面推广应用医保电子凭证,指导定点医药机构拓展应用场景,年底定点医药机构开通率不低于90%,申领激活率达到参保人数的40%,使用医保电子凭证结算率达到10%。

(五)服务民生方面。继续全面执行四川省医保经办政务服务事项清单,进一步优化营商环境,切实提升“一网通办”服务能力,规范“互联网+”等新服务模式发展,提高医保政务服务工作效率,完善本地医保业务“一事一次办”清单,积极推动医保政务服务“省内通办”、“川渝通办”,落实药品集采、“两病”门诊用药等民生工程保障工作,继续大力开展医保政策宣传活动,提高居民群众知晓度和满意度,使得广大群众享受到医疗保障带来的惠民福利,认真做好各类群众信访和政策咨询工作,帮助群众解决实际困难。


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