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2019-10-23
扶贫攻坚
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“两不愁三保障”中关于医疗保障扶贫政策的答疑

发布机构:市医疗保障局   点击数:62 次   发布日期:2019-08-30

一、参保补助

(一)政策依据及标准

《南充市医疗保障扶贫三年行动实施方案(2018—2020 年)》(南医保〔2019〕16号)规定,贫困人口参加城乡居民医保的个人缴费,由县财政全额代缴。(2018年缴费标准每人180元、2019年缴费标准每人220元)。

(二)程序及办法

每年参保筹资工作开始时,由各地扶贫开发局将国网数据(调整数据)移交属地县医保部门,属地医保部门在医保网络上进行身份识别和标识。

(三)问题解释答疑

1.建档立卡贫困人口参加城乡居民基本医疗保险要自己交钱不?

不用交。建档立卡贫困人口参加城乡居民基本医保的个人缴费部分由财政全额代缴,自己不交钱。

2. 新增贫困人员(婚入、新生儿等)代缴费用如何处理?

当年新增贫困人员参保资金由所属乡镇(街道)先行垫付,再由属地医保部门统一报请属地财政拨付。

3.新增贫困人员(婚入、新生儿等)如何享受免费参保政策?

由村干部及时将新增贫困人员(婚入、新生儿等)有效证件及佐证依据交乡镇(街道)向有关部门申报,待每年新增贫困人员动态调整录入国网后,医保网络随即进行身份标识,并开通待遇享受。录入国网前,也可由属地扶贫开发局出具证明材料到属地医保局开通贫困人口待遇享受 。

二、住院报销

(一)政策依据及标准

《南充市医疗保障扶贫三年行动实施方案(2018—2020 年)》(南医保〔2019〕16号)规定,按照基本医保、大病保险、县域内政策范围内住院费用倾斜支付等政策,确保建档立卡贫困患者县域内住院政策范围内医疗费用个人支付占比控制在10%以内。

(二)程序及办法

1.在县域内住院,凭有效身份证件、社会保障卡入院,出院时“一站式”结算,个人自付占比控制在10%以内。

2.经各项医保政策报销后,个人(家庭)医疗负担仍然较重或支付仍有困难的,可按程序向卫健部门申请健康扶贫基金救助

(三)问题解释答疑

1.县域内住院建档立卡贫困人口能享受哪些医保政策?

可享受基本医保、大病保险、医保倾斜支付、城乡医疗救助等医保政策。

2、建档立卡贫困人口住院能报销多少?

县域内住院政策范围内医疗费可以报销到90%以上;县域外住院政策范围内医疗费用按一般城乡居民标准报销。

3.在县域内住院个人自付部分超10%怎么办?

在县域内住院自付费用超10%可向市县医保部门电话举报。

4.在县域内住院期间,医院让病人到门诊缴费,开具门诊发票怎么办?

医院在贫困户住院期间产生门诊费用的(经医保部门审批的外检除外),患者可凭住院期间的门诊发票向市县医保部门电话举报。

5.建档立卡贫困人口因病情需要转诊异地怎么办?

持参保地具有转诊转院资格的医院出具的《转诊转院审批表》到参保地县卫健局医政股备案后,即可在就医地联网医院直接结算。

6.长期异地居住的建档立卡贫困人口需住院治疗怎么办?

一要在参保地备案;二要领取并激活社会保障卡;三要选择开通了异地就医直接结算业务的定点医疗机构。

7、如何举报套保骗保、假借贫困人口诊疗骗取医疗费用等违规行为?

可以向市县医保部门来电来信举报。

8、新增贫困人口住院时,医保报销时只能按普通居民政策报销怎么办?

1.医保系统未及时标识的新增贫困人口住院时,只能按普通居民政策报销,待每年新增贫困人员动态调整录入国网后,医保部门将针对此类人员按政策标准补报。

三、先诊疗后付费(不交押金)

(一)政策依据及标准

《南充市医疗保障扶贫三年行动实施方案(2018—2020年)》(南医保〔2019〕16号)规定,贫困人口住院“先诊疗后付费”。

(二)程序及办法

贫困人口在县域内医疗机构住院,事先不缴押金,中途不缴费用,实行押证住院(成人:身份证,儿童:户口本),其医疗费用在出院时“一站式结算”。

(三)问题解释答疑

1.什么是住院医疗费用押金?

住院医疗费用押金是指医院根据患者病情和预计要花费的医疗总费用,按一定的比例预收部分住院费用,用于医疗费用以内的支付,在出院时与住院费用一并纳入结算。

2.住院医疗费用押金与抵押金(租赁费)的区别?

在住院期间支付医疗费用以外的费用,如需要租借轮椅、陪护床等物品的押金,属于抵押金(租赁费),这类费用不属于住院医疗费用押金。

3.不收押金是不是等于住院“零支付”?

事先不缴押金,中途不缴费用,不等于贫困户住院 “零支付”。贫困人员在出院“一站式结算”时,自己还应自付住院总费用10%以内的费用。

四、大病保险

(一)政策依据及标准

《南充市医疗保障扶贫三年行动实施方案(2018—2020 年)》(南医保〔2019〕16 号 )规定,《南充市医疗保障扶贫三年 行动实施方案(2018—2020 年)》规定,大病保险加大倾斜力度,农村贫因人口大病保险起付线降低 50%、支付比例提高 5个百分点。

(二)程序及办法

在联网的医疗机构住院,出院 “一站式结算”时,大病保险与基本医保进行合并补偿。

(三)问题解释答疑

1.贫困户在市外就医,不知道大病保险政策,没有得到报销的怎么办?

贫困户大病保险待遇享受不设时限,应报销未报销的可以将住院资料的复印件交医保经办机构大病保险窗口结算。

2.贫困户在市外就医,怎样知道应不应该享受大病保险政策?

在接收贫困户报账资料时,要向可能符合报销政策的贫困患者提供大病保险报销需要的资料;基本医保报销后,对符合大病报销条件的做好登记及时移交大病保险公司,并由各乡镇(街道)劳保所结算人员、医保经办人员告知患者及时办理。

五、医疗救助

(一)政策依据及标准

《南充市医疗保障扶贫三年行动实施方案(2018—2020 年)》(南医保〔2019〕16号)规定,确保年度救助限额内农村贫困人口政策范围内个人支付住院医疗费用按规定给予救助,救助比例不低于 70%。

(二)问题解释答疑

1、救助的病种有哪些?

经县级及以上医疗卫生机构诊断的下列疾病可享受医疗救助:儿童白血病、儿童先天性心脏病、终末期肾病(尿毒症);乳腺癌、宫颈癌、重性精神病、耐多药肺结核、艾滋病机会性感染,肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、慢性粒细胞白血病、急性心肌梗塞、脑梗死、血友病、Ⅰ型糖尿病、甲亢、唇腭裂。

2、救助的方式及标准是什么?

(1)住院救助。患重特大疾病的救助对象住院治疗后,经基本医疗保险、大病医疗保险、补充医疗保险按规定报销后,个人仍难以负担的合规医疗费用按不低于50%进行救助,年封顶线不得低于20000元,具体分段救助比例和年封顶线由各县(市、区)结合实际确定。孤老(儿)和农村五保对象住院治疗的合规医疗费用,自负部分不受救助比例和封顶线的限制,按100%救助。

(2)门诊医疗救助。符合重特大疾病医疗救助条件的贫困患者,需长期维持院外药物治疗的,按病种给予救助,年救助标准不高于8000元。具体标准由各县(市、区)结合实际确定。门诊医疗救助可发放现金和指定医疗机构发放门诊医疗救助卡。

 

2.贫困户怎样知道应不应该享受医疗救助政策?

贫困户持相关资料向各乡镇(街道)劳保所结算人员、医保经办人员申请医疗救助,乡镇(街道)劳保所结算人员、医保经办人员接收资料后,向符合报销政策的贫困患者提供医疗救助报销需要的资料,并做好登记及时移交医保经办机构。

六、11种慢病、21种重大疾病需长期门诊治疗的报销政策

(一)政策依据及标准

南充市人社局、南充市卫计委《关于进一步规范建档立卡贫困人口医疗就诊管理的通知》(南人社通〔2017〕214号)规定,11种慢病在县域内乡村医疗机构治疗的门诊发票按90%的比例报销,最高补偿标准为每人每年6000元。21种重大疾病需长期门诊治疗的费用纳入住院报销范围。

(二)就诊流程

落实11种需长期门诊维持治疗慢性疾病(以下简称“门诊慢病”)和21种可在门诊治疗的重大疾病(以下简称“门诊重大疾病”)的治疗和待遇报销,严格执行全市统一政策,不得擅自增设病种和提高报销标准。县(市、区)根据贫困人口疾病调查结果及时上报需增设病种,由市人社局认定后增设。

建立建档立卡贫困人员门诊慢病和门诊重大疾病登记和签约服务机制,实行定点治疗。组建村+乡+县医师签约服务团队。各县(市、区)卫计、人社部门联合建立县级专家库,立足基本医疗,在医保目录内选择临床必须、价格适宜的维持治疗药物精准确定治疗方案。市卫计、人社部门联合建立市级专家库,对下级医疗机构进行技术指导。

家庭医生协助申报门诊慢病和门诊重大疾病;乡村医疗机构筛查疾病,联系县域内县级医疗机构制定治疗方案,向参保地医保经办机构申报;县级医疗机构诊断疾病并出具治疗方案,无法诊断的由省、市级医疗机构提供技术支持;医保经办机构批复基金报销范围。乡村医疗机构治疗所有门诊慢病,治疗有能力诊治的门诊重大疾病;县域内县级医疗机构可收治乡村医疗机构无法诊治的门诊重大疾病;市内省、市医疗机构可收治县级医疗机构无法诊治的门诊重大疾病。基层医疗机构无法采购的药品由县级医疗机构药房直供。

(三)申报和报账流程              

申报时间:每年由乡村医疗机构进行申报,年内治疗方案改变的需重新申报。按医保经办机构批复的项目纳入基金支付范围。

申报资料:门诊慢病和门诊重大疾病申报表、县域内县级医疗机构疾病诊断证明和治疗方案、本人身份证或社保卡复印件。

审核办理:医保经办机构对于门诊慢病和门诊重大疾病实行“定病种、定就诊机构、定方案医师、定药品和诊疗项目、定费用最高限额”,录入信息系统进行精细化管理服务。

费用申报和结算:医疗机构按医保经办机构批复纳入基金支付范围的药品和诊疗项目上传医保信息系统,通过医保信息系统及时结算,个人支付应由个人自付的费用,医疗机构向医保经办机构申报基金支付费用。

(四)问题解释答疑

1.在哪儿治疗的11种慢病和21种重大疾病需长期门诊治疗的可以报销?

11种慢病,需要乡村医疗机构产生的门诊费用才可以报销。21种重大疾病需长期门诊治疗的,只要在定点医疗机构产生的门诊费用按住院政策报销。

2.享受11种慢病和21种重大疾病需长期门诊治疗的病种有哪些?

11种门诊慢性疾病病种:

(1)糖尿病并发心脑肾合并症

(2)脑血管意外后遗症(存在轻度、中度运动障碍、智能障碍,生活可以自理)

(3)慢性肺源性心脏病心功能失代偿(心功能Ⅰ到Ⅲ级)

(4)高血压‖期以上合并心脑肾损害(通过药物保护靶器官而且服用降压药能够控制血压)

(5)甲亢病伴心脏损害(心功能Ⅰ到Ⅲ级,碘[131I]化钠治疗除外)

(6)银屑病(轻度)

(7)帕金森氏综合症(生活可以自理者)

(8)癫痫(部分性发作,常规脑电图检查有广泛异常,发作间歇期存在脑功能障碍)

(9)过敏性哮喘(非急性发作期)

(10)慢性肝炎活动期(轻度、中度肝功能损害)

(11)重症肌无力(Ⅰ-Ⅱ型)

21种门诊重大疾病病种:

(1)恶性肿瘤(门诊放化疗、恶性肿瘤晚期药物镇痛治疗、恶性肿瘤病人的内分泌治疗、恶性肿瘤病人门诊药物灌注治疗、既不能手术又不能作放化疗的恶性肿瘤病人使用抗癌药物的姑息治疗)

(2)肾脏疾病(慢性肾功能衰竭的门诊血透或腹透、慢性肾功能衰竭未达到透析指征的药物依赖治疗、IgA肾病的药物维持治疗等肾脏疾病)

(3)器官移植术后服用抗排斥药

(4)支架置入和心脏换瓣术后的抗凝治疗

(5)再生障碍性贫血

(6)帕金森氏综合症(重度运动障碍,生活不能自理者)

(7)慢性肝炎活动期(重度肝功能损害)

(8)各种伤病引起的全身瘫痪(存在重度运动障碍、智能障碍,生活不能自理)

(9)精神分裂症

(10)抑郁症(重度,住院治疗后需门诊长期服药人员)

(11)系统性红斑狼疮

(12)结核病抗结核治疗

(13)肝硬化失代偿(B超提示:脾大、门脉高压、腹水)

(14)强直性脊柱炎(重度运动障碍)

(15)骨髓增生异常综合症

(16)重症肌无力(Ⅲ-Ⅴ型)

(17)类风湿关节炎并发关节畸形(Ⅲ级、Ⅳ级)

(18)干燥综合症

(19)多发性硬化脱髓鞘疾病(存在重度运动障碍、智能障碍,生活基本不能自理)

(20)甲亢病伴心脏损害(碘[131I]化钠治疗)

(21)银屑病(中度、重度)